Page 50 - The Heimishe Newsflash Volume 1205

:ךרוד ןאשיעקילפא ןטליפעגסיוא םעד קירוצ טקיש
Fax: 718.889.6001 עיצאקילפא
Mail: 199 Lee ave. #915 Brooklyn, NY 11211
Email: office@kinyenmishna.com

CUSTOMER INFORMATION Fathers First Name _____________________________________________ Fathers Last Name ____________________________________________
______________________________________ ןעמאנ עטצעל סעטאט _____________________________________________ ןעמאנ עטשרע סעטאט

Home Phone ___________________________________________________ Mobile Phone ______________________________________________________
Email address: ________________________________________________________________________________________________________________________________

דימלת Address ____________________________________________________________ City ___________________ State___________ Zip _____________________
___________________________________ הרובח Students First Name ______________________________________ ןעמאנ עטשרע דימלת
_________ הנש ________ שדוח _______ םוי תדלוה םוי ______התיכ _______________________ןינב ________________________________הרות דומלת

PAYMENT ךיל'שדוח ןרעוו טשזראשטעג טעוו סאוו דראק טידערק*

Cardholder name ____________________________________________________ CC# _______________ /______________ /_______________/______________
עדעי טזדראשטעג ןרעוו טעוו דראק ןיימ זא גיטעטשאב ךיא ☐
Exp _______________________ CVV ____________ ןראפ ,)םישדח עשידיא טיול שדוחל הכ-'כ ןשיווצ( גאטנאמ "ןטרעפ"
ליוו ביוא .ןלעטשפא וצ סאד ןפורניירא לעוו ךיא זיב ,שדוח עגידעמוק
ביוא ,שדוחל 'כ זיב ןדלאמעג ןרעוו סאד זומ ,לטראק יד ןלעטשפא ןעמ
Signature ________________________________________________________ .ןעדנאפיר ןענעק טשינ סאד רימ ןלעוו שדוחל ,כ ךאנ טפור'מ

{ דעומ ןינק { םירדס ןינק { םירדס השש ןינק תורובח
גאט א טונימ 15 גאט א העש עבלאה א גאט א העש א
דעומ ןינק ☐ דעומ רדס תרובח ☐ םיערז רדס תרובח ☐ עכלעוו ןיא ןא טנעכייצ

'א קלח :דעומ רדס ודמל רבכש ולא :םיערז רדס ודמל רבכש ולא ןייא טביירש ריא הרובח
םישנ רדס תרובח ☐
םיערז רדס תרובח ☐
םיערז רדס - קראפ אראב ☐ םישנ רדס - הדוהי דגמ ד”מהיב ☐ גרובסמאיליוו םידימתמ שרדמה תיב

:עיצפא
טמוק'מ ואוו
םיערז רדס - לאוי תירק ☐ תורהט רדס - )טנגעג רעמיילק( ץלאקשימ ד”מהיב ☐ גידעבעל ןענרעל ד"מהיב
הרובח א טימ
םיערז רדס - יסנאמ ☐ םיערז רדס - )טנגעג לטריומ( עווילאווס ד”מהיב ☐ רענעגנולעג ןוא םידימתמ
ש"יגמ
רימ זא לאק ןאשיעמריפנאק א ןעמוקאב וצ טראוורע ,ןאשיעקילפא ןטליפעגסיוא םעד קירוצ טקיש ןעמ ןעוו
שזדעקעפ עטשרע ןייז ןעמוקאב טעוו לגניא רעייא ןעוו טייצ יד ךיוא יוזא ןוא ,ןאשיעקילפא רעייא ןטלאהרע ןבאה
:טנעגעג רעייא ןופ להנמ יד טפור ,עיצאמראפניא רעמ ןרעה וצ ייווצ ןייא טביירש ןעמ ןעוו
#3 ןשנעטסקע 845-351-0678 - טיעטספא | 718-264-7462 - ןילקורב טמוקאב רעמ ןוא רעדניק
03330150749 - ןאדנאל | 438-771-0454 - אדאנאק טנואקסיד $5 א ןעמ
ט
_______________________________________________ 'ודכו עיניל .לעט ,עבאגסיוא ןופ ןעמאנ - נעמזייטרעוודא  ?הנשמ ןינק ןופ טרעהעג וטסאה יוזאיוו
ר
______________________________ רעבמונ ןאפעלעט _______________________________________ ןעמאנ - בח א ךרוד 
50